Reabilitação linfovenosa e a Resolução da ANS.

Bom, não há mais desculpas para os gestores do SUS não introduzirem a reabilitação linfovenosa, a terapia física complexa (ou completa, como a ela gosto de me referir) em seus postos de atendimento. Imprecindivel nos casos de cirurgias oncológicas de amplas ressecções que costumam acometer principalmente os pacientes em situação fragilidade socioeconomica, além de linfedemas idiopáticos, primários, secundários. Estou me referindo à resolução da ANS 262 de 1º de agosto de 2011, artigo 17, IV, e seu respectivo anexo 1. É lei. Que não seja morta num sistema engessado e que não inabilite a funcionalidade de quem já sofre com a exclusão social.
Um parentese importante é que o tratamento com a Drenagem Linfática está quase que totalmente voltada para a paciente estética e saudável (em termos relativos, nada debilitante) que pode arcar com os custos. E muitos de nós esquecemos aqueles que dela tanto precisam e que, por ela, não podem arcar em atendimentos particulares, mas "esquecemos", também, pois os gestores a desconhecem ou se recusam a "conhecer", sei lá... Os concursos são escassos e tem-se que trabalhar com o que se pode nas unidades. A boa notícia disso tudo é que, como já falei, não há nada de complexo na reabilitação linfovenosa, mas abordagens que se complementam.... então, gente, dá para fazer. O custo é baixíssimo. No entanto, a dedicação, a delicadeza, a insistencia, o conhecimento envolvido... aí, sim, essse é grande. Lembrei-me do que ouvi em sala de aula, já que o paciente é pobre, e não tem como cuidar desse linfedema, desarticula-se o membro. Triste. Fiquei chocada... mas essa é a nossa realidade. Agora, não precisa ser assim. Espero que nesse país ainda existam gestores que não se interessam e práticas tão somente eleitoreiras e que da lei faça-se a luz, que é o resgate da autonomia através da reabilitação.

Cancer de mama, fisioterapia e a minha mama Hosana.

O cancer de mama atualmente é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo, a exceção são os casos de pele não melanoma. De acordo com a Americna Cancer Society dentre as sobreviventes guerreiras cerca de 120.000 a 600.00 sofrem com as consequências decorrentes do tratamento e do pós-operatório.  Essa tabelinha do INCA está atualizadíssima e nos alerta com muita propriedade.

Fonte: http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/deteccao_mama_2012.pdf

Importante ressaltar que mulheres com histórico de câncer de mama na família já devem começar a fazer sua mamografia aos 35 anos de idade. Particularmente comecei aos 39 anos.  Bem, e a fisioterapia? Qual o papel da fisioterapia para esses pacientes?

Em primeiro lugar, somos os amigos, parceiros, “psicólogos”, consoladores, atenuadores das dores emocionais compreendendo as angústias da fase da negação, da não aceitação.

Tenho pacientes que dizem que não querem sequer olhar o membro com linfedema, pois este os lembra do big C. Cancer acaba por se tornar “a doença”... “aquela doença”, impronunciável... elas sentem-se  como se estivessem sendo punidas (os), ou amaldiçoadas (os).

Segundo, uma avaliação minunciosa.... ultrassom com doppler... e se possível um exame cintilográfico. Linfedema se trata com vasos e coletores linfáticos pérvios. Além do fato de que não se trabalha somente com o retorno linfático, por isso se chama reabilitação linfovenosa. Estabelecer precocemente padrões de “derivações” que não existem e estressar valvas, linfangions, é contraproducente além de agressivo. Por isso no pós-operatório imediato, não adianta “drenar agora para o outro lado”... sem compensações e anastomoses que se formarão a médio e longo prazo, esse tipo de conduta só ocasiona lesão vascular. O que piora a situação.

Terceiro, queridos, a drenagem linfática é um aspecto do tratamento, uma das abordagens. Costumo chamar a TFC (Terapia física complexa) de Terapia Física Completa. Acredito ser mais adequado, pois não há nada de complexo, e sim várias abordagens que se completam. Os exercícios linfomiocinéticos são indispensáveis! A compressão adequada, segundo orientação de seu médico angiologista (linfologista) é fundamental. As malhas de compressão podem ser confeccionadas com o gorgurão, ou pode-se adotar as Sigvaris. Sem compressão a drenagem é contraproducente.

Quarto, a fibroesclerose, a fibroaderencia, a diminuição da pressão coloidosmótica devem ser focadas, é imprescindível o tratamento dessas disfunções. Linfedema grau II e III são tratados como irreversíveis na escala de Mowlem. Tudo bem que o membro sempre vai tender a aumentar de volume, tanto pela condição de disfunção linfática e ainda se houver relaxamento da terapêutica. Mas, preciso fazer um parêntese importante, ESSE LINFEDEMA GRAU II E III PODE SIM RETROCEDER. Não precisa haver a desarticulação do membro já que o paciente terá linfedema crônico.  Esse paciente tem o direito de ter acesso a esse tratamento pelo SUS, mas infelizmente isso ainda não tem acontecido, pelo menos aqui no meu querido estado. No entanto, os hospitais, cirurgiões podem procurar e compreender melhor o que a fisioterapia homecare pode fazer pelos seus pacientes. Possibilidades e pessoas dispostas e querendo trabalhar sempre haverá... Tenho uma paciente grau II, de MMII E,  que sua perna já se encontra praticamente no mesmo diâmetro da outra, está sentindo dor ainda pelas fibroaderencias em algumas amplitudes de movimento, mas estamos trabalhando nisso....

Bom amores... isso é um pouquinho do meu trabalho e minha visão sobre esse rito de passagem chamado câncer. O fisioterapeuta tem um papel lindo nesse rito, é o amigo-irmão com o coração na mão, dia sim dia não, presente. Toda vez que vou atender minhas queridas, penso no juramento que fiz no dia que me formei. Eu lembro que minha mãe chorou, e eu achei que jamais conseguiria fazer o que estava jurando. Ela sabia que eu faria. Acho que só ela sabia.

O que é fibrose?

Em termos práticos, sem adentrar no mérito da histologia, a fibrose se reconhece como um tecido denso, endurecido, que pode aderir e repuxar a pele excessivamente. Pode manifestar-se desde a fase proliferativa – que vai do 3º dia do pós operatório até o 10º dia – até a fase de remodelamento – que dura do 11º dia até 40º dia. Nesta sim, há uma ênfase na conversão da matriz em colágeno, ou seja, há uma produção frequente de mais colágeno, o que reproduz o quadro descrito no começo.

Enfim, elas podem provocar alteração na elasticidade dos tecidos, ocasionando dor, alteração da função e, no caso da pele, o aspecto inestético. E ninguém quer isso atrapalhando a cirurgia maravilhosa, não é mesmo? Outra coisa que precisa ficar bem clara é que ela é inerente ao trauma ciurgico e que pode piorar com uma abordagem inadequada no pós-operatório. Como assim inerente ao trauma cirurgico? Ora, é porque a produção excessiva de colágeno é a forma como o corpo entende que precisa reparar e proteger os tecidos, que sofrerem incisões, cortes, sucções, tracionamento decorrentes da cirurgia, é a resposta de reparo do tecido.

Pois é... mas o bom da história, é que a fibrose, da pele, sai. Viu? A paciente que está aí nessa foto, jamais poderia receber alta da fisioterapia, e se pagou o tratamento, deveria ser ressarcida.

Voltando aqui, a fibrose sai, mas há a necessidade de alguns cuidados no manuseio dessas estruturas, principalmente quando surgem no começo do fase proliferativa. Por quê? Isso é importante: o tecido precisa ser decoaptado, tracionado na transversal, para romper com o padrão dessa formação fisiopatológica de repuxamento, mas a pele, nesse período, precisa de coaptação, colabamento, para não surgirem espaços que possam alojar seromas. Daí, a necessidade de muita atenção e delicadeza na abordagem, além do uso de recursos que não produzam calor, para se evitar a vasodilatação de arteríolas. Então nesse momento vale a experiência e conhecimento de fisiopatologia do trauma, guiando toda a abordagem do fisioterapeuta.

É como se diz... o bom cuidador... salva sua pele.

Seroma e Hematoma

Esses dois, quando aparecem, geralmente trazem ansiedade nos pós operatórios de cirurgia plástica. Tanto há o receio da deformação pela distensão do plasma ou sangue na região “vai estragar minha cirurgia... vai estragar minha lipo...” , como o receio com fibroses eventuais relacionados a formação de cápsulas e retraimento do tecido subcutâneo, principalmente durante a fase proliferativa do colágeno. Bom, então vamos saber direitinho o que é um e outro.

O seroma é o mais comum, trata-se de um líquido muito parecido com o plasma sanguíneo, cheio de macromoléculas, que lentamente – principalmente quando não puncionado – se polimerizam, ganhando aspecto de bolsa gelóide. Comumente formam uma cápsula mais densa que seu conteúdo,  uma pseudobursa, que  o impede de ser absorvido por manobras de formação e condução da linfa para os coletores linfáticos. Geralmente é bem claro, vermelho vivo bem claro, alaranjado, por vezes.

Já o hematoma, é bem singular. Facilmente associado a traumas vasculares, profundos, dores e sua punção traz à tona um líquido de cor sanguinolenta, vermelho vinho, intenso, mais denso. Bem distinto do seroma. É prioritariamente constituído por células vermelhas do sangue que extravasaram devido ao trauma cirúrgico.

E há ainda uma formação relativamente comum  que é a combinação de ambos. Alguns cirurgiões a chamam de sero-hematoma. Na verdade é um seroma, líquido menos denso que o hematoma, mas que apresenta uma maior concentração de células sanguíneas.

Bom, agora já sabemos o que é. E agora o que fazer? O que é importante que seja feito com relação aos seromas.

1 – Identificar precocemente – note a proeminência, apalpe levemente, perceba seus contornos e  a persistência de uma bolsa que não involui com a drenagem linfática, maleável, que muitas vezes pode “flutuar” de um lado para o outro com a mudança de decúbito, de posição.

2- Encaminhar para a punção; e com isso é importante avaliar se é seroma ou hematoma;

3- Deixar o local de punção sob repouso e de forma nenhuma mobilizar o tecido por até 72horas ou mais, dependendo se a área está ativa, prolífera e precisará de punção seriada.  O tecido deve ficar sob compressão constante. Avaliar sempre.

Ah, e um pequeno detalhe e muito importante ... o seroma também pode ser prevenido tanto pelo cirurgião, evitando lojas ou espaços no tecido celular subcutâneo, como  pelo fisioterapeuta, evitando manobras de drenagens linfáticas de arraste no pós-operatório imediato, fazendo com que tecido não se mantenha aderido após o descolamento cirúrgico.  A prevenção minimiza as estatísticas de aparecimento, no entanto, não é capaz de evitar completamente que surjam.

Existe um estudo da Universidade de Harvand, com 108 pacientes, que aponta um índice de 19% de pacientes que desenvolveram seroma a medida que o limite aspirado de 1.500 ml foi superado, este grupo considerou o limite acima de 1500 ml como lipoaspiração de grande volume. À medida que o volume aspirado aumenta o risco é maior, assim como, o risco aumenta ao associar a lipoaspiração com  a dermolipectomia ou abdominoplastia.

Outra observação importante é a presença de febre e dores imobilizantes associados à presença de bolsas proeminentes e punções seriadas, o que é condizente com o quadro de infecção. Com o acompanhamento devido, e antibioticoterapia adequada, reverte-se a situação sem maiores problemas.

Então, finalizando, são intercorrências relativamente comuns e com o manejo adequado revertem-se rapidamente sem maiores problemas, ou consequências.

Referencias:

MORETTI, E.; GOMEZ GARCIA, F.; MONTI, J. y VAZQUEZ, G.. Investigación de seromas postliposucción y dermolipectomía abdominal. Cir. Plást. Iberlatinamer. [online]. 2006, vol.32, n.3

Courtiss E, Chocair R, Donelan M: "Large volumen suction lipectomy: an análisis of 108 patients". Plast Reconst Surg 1992, 89(6): 1068, discusión 1080.

Pré e pós operatório em cirurgia plástica.

Bom dia, esse blog traz mesmo um pouquinho de mim, coisa de quem vem se acertando mesmo. Longe de ser um mapa coerente e linear, é algo mais intuitivo e que se harmoniza com habilidades que veem sendo, gradativamente, construidas.
Venho hoje falar um pouco do meu trabalho no pós operatório em cirurgia plástica. Esse tema é por vezes mal compreendido pelas pessoas, em geral, tanto leigas como graduadas nas mais diversas áreas da saúde. Afinal, cada qual com sua leitura que correspondente a filtros diversos, cosmovisão e tudo mais... No entanto, uma falta de assertividade, acurácia, e por que não dizer, de um caráter mais holístico, pra não repetir constantemente a multidisciplinaridade, tem afetado consideravelmente decisões tomadas o que repercute diretamente na recuperação dos pacientes.
Em primeiro lugar, gostaria de dizer que: pós operatório não é sinonimo de drenagem linfática. Não é. A fisioterapeuta não vai lá, no domicílio pra fazer "drenagem" ... "massagem" .... A(o) fisioterapeuta (o) vai em primeiro lugar, pra fazer uma boa avalição clínica do estado em que se encontra a/o paciente. Uma avaliação completa, sinais vitais, aspecto da pele, edema, trauma cirurgico, estado da cicatriz, tremores, nauseas, vomitos, dor de cabeça, equimoses, presença de hematomas, seromas... e muito importante: avaliação da condição da microcirculação e macrocirculação, avaliação quanto a fisiologia do retorno venoso, se normal ou se há algum indício de evento tromboembólico. Não se pode começar um procedimento que mexe com a volemia, como a própria drenagem, sem auferir a pressão arterial de alguém no pós operatório, ainda mais em alguém que está em processo de compensação hemodinamica. E de ascultar! Muitas pacientes são fumantes!
Em segundo lugar, a drenagem do pós operatório muda muito, conforme o trauma cirurgico. Não é a mesma... varia de cirurgia para cirurgia, de situação de intenso edema, para edema mais atenuado, de muita lesão vascular para pouca, de pouco comprometimento em coletores importantes para muito, e com isso há a necessidade de usar vias alternativas e não derivações que não podem ser estabelecidas, pois simplesmente não existem.
Terceiro, desde o começo existe a abordagem preventiva de fibroses - uma das - feita com o ultrasom. Só que o fator tempo é tão importante quanto saber dosar a intensidade. Tenho visto uma subutilização do recurso... pois ninguém quer mais "perder" tempo demorando demais no aparelho... E com isso, nem se avalia direito, nem se usa direito os recursos de eletroterapia, nem se faz cinesioterapia... sim... precisa-se trabalhar com a cinesioterapia (exercícios linfomiocinéticos e isometricos) e com exercícios diafragmáticos.
Esse texto é também um desabafo, não só meu, mas das pacientes que tenho atendido, que já vem de outros atendimentos... Que possa também servir para orientar, dar algum critério a mais na hora de procurar um fisioterapeuta para fazer seu pós operatório.
E, não poderia deixar de falar, o pré operatório é de extrema importancia, principalmente nas situações de cirurgia prévias que não deram certo. E para finalizar... fibrose sai... a superficial, da pele, da tela subcutanea, sai, todinha. Não se pode deixar que a paciente ache que ficar cheia de fibrose e encurtada é natural da cirurgia, por que não é, e muito principalmente em cirurgia plástica estética. Em cirurgias oncológicas, com a qual tenho muito orgulho de trabalhar, o paradigma é outro, dadas as circunstancias de amplas ressecções....
Por fim, cirurgia plástica é uma maravilha, feita por um bom profissional, só não ponha isso a perder por não fazer um bom pós operatório, o melhor que puder fazer.
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Vanessa Brito
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