Um parentese importante é que o tratamento com a Drenagem Linfática está quase que totalmente voltada para a paciente estética e saudável (em termos relativos, nada debilitante) que pode arcar com os custos. E muitos de nós esquecemos aqueles que dela tanto precisam e que, por ela, não podem arcar em atendimentos particulares, mas "esquecemos", também, pois os gestores a desconhecem ou se recusam a "conhecer", sei lá... Os concursos são escassos e tem-se que trabalhar com o que se pode nas unidades. A boa notícia disso tudo é que, como já falei, não há nada de complexo na reabilitação linfovenosa, mas abordagens que se complementam.... então, gente, dá para fazer. O custo é baixíssimo. No entanto, a dedicação, a delicadeza, a insistencia, o conhecimento envolvido... aí, sim, essse é grande. Lembrei-me do que ouvi em sala de aula, já que o paciente é pobre, e não tem como cuidar desse linfedema, desarticula-se o membro. Triste. Fiquei chocada... mas essa é a nossa realidade. Agora, não precisa ser assim. Espero que nesse país ainda existam gestores que não se interessam e práticas tão somente eleitoreiras e que da lei faça-se a luz, que é o resgate da autonomia através da reabilitação.
Saúde da Mulher, Cirurgia Plástica e Oncologia
Dra. Vanessa Brito/Fisioterapeuta - CREFITO 3551/6º região/86-9955-9479 e 86-8104-1554 vanessabrito.fisio@gmail.com
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quarta-feira, 25 de abril de 2012
Reabilitação linfovenosa e a Resolução da ANS.
Um parentese importante é que o tratamento com a Drenagem Linfática está quase que totalmente voltada para a paciente estética e saudável (em termos relativos, nada debilitante) que pode arcar com os custos. E muitos de nós esquecemos aqueles que dela tanto precisam e que, por ela, não podem arcar em atendimentos particulares, mas "esquecemos", também, pois os gestores a desconhecem ou se recusam a "conhecer", sei lá... Os concursos são escassos e tem-se que trabalhar com o que se pode nas unidades. A boa notícia disso tudo é que, como já falei, não há nada de complexo na reabilitação linfovenosa, mas abordagens que se complementam.... então, gente, dá para fazer. O custo é baixíssimo. No entanto, a dedicação, a delicadeza, a insistencia, o conhecimento envolvido... aí, sim, essse é grande. Lembrei-me do que ouvi em sala de aula, já que o paciente é pobre, e não tem como cuidar desse linfedema, desarticula-se o membro. Triste. Fiquei chocada... mas essa é a nossa realidade. Agora, não precisa ser assim. Espero que nesse país ainda existam gestores que não se interessam e práticas tão somente eleitoreiras e que da lei faça-se a luz, que é o resgate da autonomia através da reabilitação.
quinta-feira, 5 de abril de 2012
Cancer de mama, fisioterapia e a minha mama Hosana.
O cancer de
mama atualmente é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo, a exceção são
os casos de pele não melanoma. De acordo com a Americna Cancer Society dentre
as sobreviventes guerreiras cerca de 120.000 a 600.00 sofrem com as consequências
decorrentes do tratamento e do pós-operatório. Essa tabelinha do INCA está atualizadíssima e
nos alerta com muita propriedade.
Fonte: http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/deteccao_mama_2012.pdf
Importante
ressaltar que mulheres com histórico de câncer de mama na família já devem
começar a fazer sua mamografia aos 35 anos de idade. Particularmente comecei aos
39 anos. Bem, e a fisioterapia? Qual o
papel da fisioterapia para esses pacientes?
Em primeiro lugar, somos os amigos, parceiros, “psicólogos”, consoladores, atenuadores das dores emocionais compreendendo as angústias da fase da negação, da não aceitação.
Tenho pacientes
que dizem que não querem sequer olhar o membro com linfedema, pois este os
lembra do big C. Cancer acaba por se tornar “a doença”... “aquela doença”,
impronunciável... elas sentem-se como se
estivessem sendo punidas (os), ou amaldiçoadas (os).
Segundo, uma
avaliação minunciosa.... ultrassom com doppler... e se possível um exame
cintilográfico. Linfedema se trata com vasos e coletores linfáticos pérvios.
Além do fato de que não se trabalha somente com o retorno linfático, por isso
se chama reabilitação linfovenosa. Estabelecer precocemente padrões de “derivações”
que não existem e estressar valvas, linfangions, é contraproducente além de
agressivo. Por isso no pós-operatório imediato, não adianta “drenar agora para
o outro lado”... sem compensações e anastomoses que se formarão a médio e longo
prazo, esse tipo de conduta só ocasiona lesão vascular. O que piora a situação.
Terceiro,
queridos, a drenagem linfática é um aspecto do tratamento, uma das abordagens.
Costumo chamar a TFC (Terapia física complexa) de Terapia Física Completa.
Acredito ser mais adequado, pois não há nada de complexo, e sim várias
abordagens que se completam. Os exercícios linfomiocinéticos são indispensáveis!
A compressão adequada, segundo orientação de seu médico angiologista
(linfologista) é fundamental. As malhas de compressão podem ser confeccionadas
com o gorgurão, ou pode-se adotar as Sigvaris. Sem compressão a drenagem é
contraproducente.
Quarto, a
fibroesclerose, a fibroaderencia, a diminuição da pressão coloidosmótica devem
ser focadas, é imprescindível o tratamento dessas disfunções. Linfedema grau II
e III são tratados como irreversíveis na escala de Mowlem. Tudo bem que o
membro sempre vai tender a aumentar de volume, tanto pela condição de disfunção
linfática e ainda se houver relaxamento da terapêutica. Mas, preciso fazer um parêntese
importante, ESSE LINFEDEMA GRAU II E III PODE SIM RETROCEDER. Não precisa haver
a desarticulação do membro já que o paciente terá linfedema crônico. Esse paciente tem o direito de ter acesso a
esse tratamento pelo SUS, mas infelizmente isso ainda não tem acontecido, pelo
menos aqui no meu querido estado. No entanto, os hospitais, cirurgiões podem
procurar e compreender melhor o que a fisioterapia homecare pode fazer pelos
seus pacientes. Possibilidades e pessoas dispostas e querendo trabalhar sempre
haverá... Tenho uma paciente grau II, de MMII E, que sua perna já se encontra praticamente no
mesmo diâmetro da outra, está sentindo dor ainda pelas fibroaderencias em
algumas amplitudes de movimento, mas estamos trabalhando nisso....
Bom amores...
isso é um pouquinho do meu trabalho e minha visão sobre esse rito de passagem
chamado câncer. O fisioterapeuta tem um papel lindo nesse rito, é o amigo-irmão
com o coração na mão, dia sim dia não, presente. Toda vez que vou atender
minhas queridas, penso no juramento que fiz no dia que me formei. Eu lembro que
minha mãe chorou, e eu achei que jamais conseguiria fazer o que estava jurando.
Ela sabia que eu faria. Acho que só ela sabia.
quinta-feira, 23 de fevereiro de 2012
O que é fibrose?
Em termos práticos, sem adentrar no mérito da histologia, a fibrose se reconhece como um tecido denso, endurecido, que pode aderir e repuxar a pele excessivamente. Pode manifestar-se desde a fase proliferativa – que vai do 3º dia do pós operatório até o 10º dia – até a fase de remodelamento – que dura do 11º dia até 40º dia. Nesta sim, há uma ênfase na conversão da matriz em colágeno, ou seja, há uma produção frequente de mais colágeno, o que reproduz o quadro descrito no começo.
Enfim, elas podem provocar alteração na elasticidade dos tecidos, ocasionando dor, alteração da função e, no caso da pele, o aspecto inestético. E ninguém quer isso atrapalhando a cirurgia maravilhosa, não é mesmo? Outra coisa que precisa ficar bem clara é que ela é inerente ao trauma ciurgico e que pode piorar com uma abordagem inadequada no pós-operatório. Como assim inerente ao trauma cirurgico? Ora, é porque a produção excessiva de colágeno é a forma como o corpo entende que precisa reparar e proteger os tecidos, que sofrerem incisões, cortes, sucções, tracionamento decorrentes da cirurgia, é a resposta de reparo do tecido.
Pois é... mas o bom da história, é que a fibrose, da pele, sai. Viu? A paciente que está aí nessa foto, jamais poderia receber alta da fisioterapia, e se pagou o tratamento, deveria ser ressarcida.
Voltando aqui, a fibrose sai, mas há a necessidade de alguns cuidados no manuseio dessas estruturas, principalmente quando surgem no começo do fase proliferativa. Por quê? Isso é importante: o tecido precisa ser decoaptado, tracionado na transversal, para romper com o padrão dessa formação fisiopatológica de repuxamento, mas a pele, nesse período, precisa de coaptação, colabamento, para não surgirem espaços que possam alojar seromas. Daí, a necessidade de muita atenção e delicadeza na abordagem, além do uso de recursos que não produzam calor, para se evitar a vasodilatação de arteríolas. Então nesse momento vale a experiência e conhecimento de fisiopatologia do trauma, guiando toda a abordagem do fisioterapeuta. É como se diz... o bom cuidador... salva sua pele.
segunda-feira, 20 de fevereiro de 2012
Seroma e Hematoma
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Esses dois, quando aparecem, geralmente trazem ansiedade nos pós operatórios de cirurgia plástica. Tanto há o receio da deformação pela distensão do plasma ou sangue na região “vai estragar minha cirurgia... vai estragar minha lipo...” , como o receio com fibroses eventuais relacionados a formação de cápsulas e retraimento do tecido subcutâneo, principalmente durante a fase proliferativa do colágeno. Bom, então vamos saber direitinho o que é um e outro.
O seroma é o mais comum, trata-se de um líquido muito parecido com o plasma sanguíneo, cheio de macromoléculas, que lentamente – principalmente quando não puncionado – se polimerizam, ganhando aspecto de bolsa gelóide. Comumente formam uma cápsula mais densa que seu conteúdo, uma pseudobursa, que o impede de ser absorvido por manobras de formação e condução da linfa para os coletores linfáticos. Geralmente é bem claro, vermelho vivo bem claro, alaranjado, por vezes.
Já o hematoma, é bem singular. Facilmente associado a traumas vasculares, profundos, dores e sua punção traz à tona um líquido de cor sanguinolenta, vermelho vinho, intenso, mais denso. Bem distinto do seroma. É prioritariamente constituído por células vermelhas do sangue que extravasaram devido ao trauma cirúrgico.
E há ainda uma formação relativamente comum que é a combinação de ambos. Alguns cirurgiões a chamam de sero-hematoma. Na verdade é um seroma, líquido menos denso que o hematoma, mas que apresenta uma maior concentração de células sanguíneas.
Bom, agora já sabemos o que é. E agora o que fazer? O que é importante que seja feito com relação aos seromas.
1 – Identificar precocemente – note a proeminência, apalpe levemente, perceba seus contornos e a persistência de uma bolsa que não involui com a drenagem linfática, maleável, que muitas vezes pode “flutuar” de um lado para o outro com a mudança de decúbito, de posição.
2- Encaminhar para a punção; e com isso é importante avaliar se é seroma ou hematoma;
3- Deixar o local de punção sob repouso e de forma nenhuma mobilizar o tecido por até 72horas ou mais, dependendo se a área está ativa, prolífera e precisará de punção seriada. O tecido deve ficar sob compressão constante. Avaliar sempre.
Ah, e um pequeno detalhe e muito importante ... o seroma também pode ser prevenido tanto pelo cirurgião, evitando lojas ou espaços no tecido celular subcutâneo, como pelo fisioterapeuta, evitando manobras de drenagens linfáticas de arraste no pós-operatório imediato, fazendo com que tecido não se mantenha aderido após o descolamento cirúrgico. A prevenção minimiza as estatísticas de aparecimento, no entanto, não é capaz de evitar completamente que surjam.
Existe um estudo da Universidade de Harvand, com 108 pacientes, que aponta um índice de 19% de pacientes que desenvolveram seroma a medida que o limite aspirado de 1.500 ml foi superado, este grupo considerou o limite acima de 1500 ml como lipoaspiração de grande volume. À medida que o volume aspirado aumenta o risco é maior, assim como, o risco aumenta ao associar a lipoaspiração com a dermolipectomia ou abdominoplastia.
Outra observação importante é a presença de febre e dores imobilizantes associados à presença de bolsas proeminentes e punções seriadas, o que é condizente com o quadro de infecção. Com o acompanhamento devido, e antibioticoterapia adequada, reverte-se a situação sem maiores problemas.
Então, finalizando, são intercorrências relativamente comuns e com o manejo adequado revertem-se rapidamente sem maiores problemas, ou consequências.
Referencias:
MORETTI, E.; GOMEZ GARCIA, F.; MONTI, J. y VAZQUEZ, G.. Investigación de seromas postliposucción y dermolipectomía abdominal. Cir. Plást. Iberlatinamer. [online]. 2006, vol.32, n.3
Courtiss E, Chocair R, Donelan M: "Large volumen suction lipectomy: an análisis of 108 patients". Plast Reconst Surg 1992, 89(6): 1068, discusión 1080.
Courtiss E, Chocair R, Donelan M: "Large volumen suction lipectomy: an análisis of 108 patients". Plast Reconst Surg 1992, 89(6): 1068, discusión 1080.
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